悪玉コレステロール治療薬の選び方
こんにちは！
ゴールデンウィークが明けて発熱患者さんが少しずつ増えてきました。
5月8日より5類感染症へ移行しておりますので発熱外来受診の際は、発熱外来の案内をご一読いただけますと幸いです。
では、今回は当院通院患者さんのもつ疾患として高血圧症の次に多い脂質異常症、特に悪玉コレステロール治療薬の選び方について説明したいと思います。
尚、当記事を3分程度の動画にまとめてみましたので、もしよろしければ、こちらもご参考にしてみて下さい♪
※ 無音でご視聴可能な動画となっております。
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悪玉コレステロール（LDLコレステロール）治療薬は、その作用機序から、
A）スタチン
B）小腸コレステロールトランスポーター阻害薬（ゼチーア）
C）ネクセトール（ベムペド酸）
D）PCSK9標的薬： PCSK9抗体阻害薬（レパーサ、プラルエント）、 siRNA製剤（レクビオ）
の大きく4つに分類すると分かりやすいです。
そこでこれら4つの一般的な導入・調整方法を下にまとめてみました。
このようにまずはスタチンから治療を開始し、スタチンでも効果が不十分な場合は、スタチンを増量するかゼチーアあるいはネクセトールを追加するという流れが一般的です。
さらにそれでも十分下がらないリスクの高い患者さんでは、適応を満たせばPCSK9標的薬という注射薬も近年打てるようになりました。
そこで悪玉コレステロール治療薬の選択・調整の上で参考になる特徴をそれぞれの分類毎に説明していきたいと思いますので、分かりにくくなりましたらこの分類に立ち戻っていただけましたら幸いです。
スタチン
スタチンは悪玉コレステロール治療薬の王道で、最もエビデンス（証明された効果）の構築されたお薬です。
悪玉コレステロールの合成過程の一部を抑制することで悪玉コレステロール値を下げます。
治療開始に当たっては、まずはこのスタチンによってしっかり悪玉コレステロールを下げることが大切です。
スタチンには、① ストロングスタチン ② スタンダードスタチン の2つに大きく分類されます。
治療目標に応じていずれかを使い分けしますが、ストロングスタチンの方がスタンダードスタチンよりも効果が高い為、一般的にはストロングスタチンを選択することが多いです。
スタチンには、処方率の高い順に下記の3つがあります。
A) クレストール（ロスバスタチン）
B) リピトール（アトルバスタチン）
C) リバロ（ピタバスタチン）
添付文書上は、クレストールはリピトール・リバロよりも錠剤の用量の幅が多い為、細かな調整がしやすいという特徴があります。
※ クレストールは2.5mg～20mg（8倍）、リピトールは10mg～40mg（4倍）、リバロは1mg～4mg（4倍）まで調整可能です（家族性の場合を含）。
後に説明するゼチーアとの配合錠は当初はクレストールとリピトールのみだったこともあり、この2剤の処方率が高いのですが、効果も副作用の頻度も同程度と報告されている為、その選択は先生の好みによるところも大きいと思います。
副作用としては、筋肉痛や肝機能障害などがあり、このような徴候を認めた際にはすぐにお薬を中止致します。
スタチンで悪玉コレステロールが十分下がらなかった場合
ストロングスタチンによっても悪玉コレステロールが十分下がらなかった場合には、
① ストロングスタチンを増量する
② ゼチーア（エゼチミブ）あるいはネクセトール（ベムペド酸）を追加する
の2つの方法が一般的に用いられます。
ただし、①については、ストロングスタチンを2倍に増量しても効果は2倍にはならず6％しか効果が上がらないことが知られています（”6％ルール”と呼ばれます）。
したがって、スタチンとの相乗効果を期待できるという意味合いでも次に説明する②のゼチーアあるいはネクセトール追加も積極的に検討するようにしています。
また、ゼチーアはストロングスタチン 3剤のいずれとも合剤がありますので、錠剤数も増やさずに服薬アドヒアランスを保てます。
小腸コレステロールトランスポーター阻害薬
小腸から悪玉コレステロールが取り込まれるのを防ぐお薬になります。
お薬としては、ゼチーア（エゼチミブ）があります。
スタチンとゼチーアの併用によって心血管イベント（心筋梗塞など）を抑制することは既に証明されており、相乗効果という意味合いでもスタチンとの併用で用いることが多いです。
ストロングスタチンとの合剤としては、ロスーゼット（クレストールとの配合錠）・アトーゼット（リピトールとの配合錠）・リバゼブ（リバロとの配合錠）があります。
また、スタチンの内服で筋肉痛などの副作用が生じた場合に、代わりにゼチーアを用いるという方法もあります。
副作用としては、腹痛などの消化器症状や肝機能障害などがあり、このような徴候を認めた場合にはやはりお薬をすぐに中止します。
ネクセトール（ベムペド酸）
2025年11月 悪玉コレステロール治療薬として新規に日本で販売開始となりました。
スタチンと同様、肝臓での悪玉コレステロールの合成を抑制しますが、スタチンよりもより合成初期の段階で抑制するのが特徴です。
また、筋肉ではほとんど作用しない為、スタチンで懸念される筋肉に関する副作用は起こりにくくなっています。
しかし、尿酸値が上がりやすいという報告があり、痛風の既往がある患者さんでは、慎重に導入・フォローする必要があります。
ネクセトールの詳細につきましては、今後別の記事でもピックアップして取り上げる予定ですので、ぜひご参照下さい。
PCSK9標的薬
スタチンと併用することで悪玉コレステロールをしっかりと下げることができる強力な新規注射薬です。
肝臓が悪玉コレステロールを取り込むのをサポートすることで、血中の悪玉コレステロールを減らします。
ただし現在適応は限られ、家族性または心血管イベントの発症リスクが高く、最大量のスタチンを内服しても効果が不十分な患者さんに用います。さらに、投与する場合はスタチンと併用していなければなりません（作用機序の問題から）。
お薬としては、
① PCSK9抗体阻害薬：レパーサ（エボロクマブ）とプラルエント（アリロクマブ）
2週間もしくは4週間に1回皮下注射。
② siRNA製剤：レクビオ（インクリシラン）
半年に1回皮下注射。
があります。注射手技に慣れればご自宅での注射も可能です。
薬価が高いのが問題点ですが、特に心筋梗塞や脳梗塞などの既往のある患者さんでは、悪玉コレステロールをしっかり目標値まで下げることが必要であり、スタチンやゼチーア・ネクセトールでも十分なコントロールが困難な場合には、こういった注射薬の導入も検討します。
心筋梗塞後の患者さんなどの二次予防（再発予防）の為には、悪玉コレステロールをしっかり下げることが必須であるとガイドラインにも記載されております。そのような患者さんでなかなか下がらないケースも数多く経験してきましたので、当院ではそういった経験も元にお薬の調整を行っております。
悪玉コレステロール治療でお困りの患者様はお気軽にご相談下さい！
※ 当記事は患者さんへの分かりやすさを最大の優先事項としている為、薬の細かな作用機序や例外事項などは一部省略しております。
※ 2023年9月24日にレクビオの製造販売が新規に承認されたことを受け、当記事を一部更新しております。
※ 2025年11月 ネクセトールが日本で新規に販売開始となったことを受け、当記事を一部更新しております（2025年12月31日）。
※ レパーサ・レグビオにつきましては、在庫状況等に応じ、新規の患者様は受け入れが困難な場合があります。随時お問い合わせいただきますよう、よろしくお願い致します。
コメント
LDLコレステロール値が閉経後高めになり頸動脈エコー検査で基準値より疑わしいところがあり、先発品のリバロOD錠2mgを服用することになりました。
特定健診で目標値(77)より低い69になりましたが、国の医療薬方針が後発品があるものは後発品を ということになりましたので後発品に変更になりました。後発品服用中の特定健診の結果は目標値より高い88になり、先発品薬に変更となりました。
別の内科医で今回の数値を見せて話をしたらリバゼブ配合錠LDを処方されました。高めの数値がグーっと下がるとの説明がありましたが、このままこのお薬を服用なのでしょうか。
私としては、先発品のリバロOD錠2mgを飲み続けたいのですが、その場合、処方医に申し出てよろしいのかどうか。
ご回答宜しくお願いします。
初めまして！
ご質問ありがとうございます。
リバゼブ配合錠は、リバロにゼチーアを配合したリバロより高い効果を期待できる薬となりますので、主治医（”別の内科医”）の意向も理解できます。
もし先発品のリバロ錠に戻したい理由があるのでしたら、その旨を主治医にご相談いただければ、通常の医師であれば、患者さんの想いに耳を傾けてくれると思います。
※ 当コメントは、いただいた情報に対する”一般論”としてご回答しております。治療方針等につきましては、”必ず”近医または主治医の指導を仰いでいただきますようお願い致します。
ご回答ありがとうございます。
主治医(別の内科医)に相談をしてみます。
閉経後コレステロールが高くなり、LDLコレステロール１６０台、右頸動脈プラークあり、スタチンで筋肉痛ck上昇、ゼチーアで持病の頭痛悪化しました。体調不良で運動は難しいです。食生活は、食が細く片寄りはないと思います。他に試せることはないでしょうか。
初めまして！
ご質問ありがとうございます。
食事療法で挙げれば、青魚や大豆製品・海藻類などの積極的摂取（割合を増やす）などが推奨されます。
また最近、スタチン・ゼチーアともに副作用で内服できない場合に、条件を満たせば内服可能な新規薬剤（ネクセトール）も承認されました（今後、当記事も更新予定です）。
まだまだできることはあると思いますので、行き詰っているようであれば、脂質異常症の治療に精通していそうなクリニックや病院を探して相談してみるのが良いと思います！
※ 当コメントは、いただいた情報に対する”一般論”としてご回答しております。治療方針等につきましては、”必ず”近医または主治医の指導を仰いでいただきますようお願い致します。
はじめまして。
総コレステロール:305 LDL-C:164 HDL-C:108 中性脂肪:67
HDL-Cはいつも高値です。中性脂肪はいつも低値で40台の時もあります。
スタチン系以外ですと、どのお薬が良いでしょうか。
初めまして！
LDLコレステロールを下げることが目的であれば、当記事でも挙げているエゼチミブがスタチンの次の選択肢に入るのが現状かと愚考致します。
※ 当コメントは、いただいた情報に対する”一般論”としてご回答しております。治療方針等につきましては、”必ず”近医または主治医の指導を仰いでいただきますようお願い致します。
お世話になります。25/8月に冠動脈にステントを入れ、クレストール10㎎・電話注文係アスピリン100㎎・エフィエント3.75㎎・ランソプラゾール15㎎・アジルバ10㎎を服用。1月からアスピリン終了ゼチーア10㎎が増えました。甲状腺機能低下症で22/9月からチラージンｓ(50）服用中と肺がんで30%切除しています。1月の薬変更から寝ていて肩の関節が痛くて目が覚めたり、食事準備中に頭・顔・背中・から汗が流れるように垂れ、立眩み・倦怠感・間接痛・息苦しさがあり、立っていられなくなり買い物にも歩けそうもなく横になっている時が増えました。8日目辺りから立ち歩きができるようになりましたが、脱力感・集中力切れ・息切れがありました。
自分ではクレストール10㎎が合わないのではないかとおみます。現在も間接痛・息苦しさ・脱力感があります。4月中旬に検診があります。宜しくお願い致します。
初めまして！
ご質問ありがとうございます。
いただいた情報から「一般的に」考えうる原因としては、
① ご指摘の薬の副作用：ゼチーアやクレストールの副作用が顕在化した可能性は否めませんが、発症のタイミングや症状性状からは典型的ではありません（否定するものではありません）。
② 冠動脈治療後の心不全増悪：立ち眩み・倦怠感・息苦しさなどは説明がつきます。
③ 甲状腺関連：甲状腺機能亢進状態であれば、いただいた多くの症状の説明がつきます。
その他にも原因としては、多々考え得ますが、実際に診療しないと詳細な言及は困難です。
明らかな症状の変化がある場合には、主治医にまずは相談いただくのがベストかと考えます。
※ 当コメントは、いただいた情報に対する”一般論”としてご回答しております。治療方針等につきましては、”必ず”近医または主治医の指導を仰いでいただきますようお願い致します。
はじめまして。コラムを興味深く拝読させていただきました。
56歳女性。担当医が循環器内科の専門医ではないのでアキレス腱などの検査はしておりませんが、おそらく家族性コレステロール血症だろうとの診断で、2024年8月から高脂血症の投薬治療を開始。ロスバスタチン2.5ミリ毎日1錠。
当初のLDLは205で、3ヶ月後に117まで下がり、同年10月の頸動脈エコーではプラーク形成なし。
1年後の2025年11月、頸動脈エコーで右分岐部に1.5ミリ以上のプラーク出現、左分岐部に内膜不整出現のため、ロスバスタチン5ミリ毎日1錠に変更。
半年後の2026年5月、頸動脈エコーで左分岐部にもプラーク出現。
今ココ→【ロスバスタチン5ミリを毎日2錠に変更されました。】
スタチンの6%ルールなどもあり、コレステロールはもうそんなに下がらないのに倍量の10ミリのストロングスタチンを飲む事に抵抗があり、怖くて今のところまだ1錠しか飲めていません。
スタチンを飲む前から、更年期で身体の節々が痛み出したので、副作用ではないのかも知れませんが、ロスバスタチン2.5ミリの時で半年毎の採血のCKの数値が218、244。
ロスバスタチン5ミリに増量してからは361まで上がっています。
これに関しては医師からは何の説明もなし。
2025年11月、頭皮に複数の円型脱毛が見つかり、皮膚科でエキシマライトなどの治療を続けていますが、今も完治しておりません。免疫の暴走、ストレスなどが原因とされていますが、私はスタチンの副作用もあるのではないかと思っている(副作用で女性の脱毛についての情報もチラホラありました)ので、10ミリに増量されるとさらに円型脱毛が悪化する可能性も心配しております。
長々と書いてしまいましたが、お聞きしたい点は、
スタチンを飲む前はなかったプラークが投薬治療中に形成され、さらに半年で悪化してしまった流れです(理解に苦しんでいます)。
2点目は、CK値が上昇しているのにスタチンを10ミリまで増量するのは正しい選択なのでしょうか？円型脱毛との因果関係も気になります。
遠方なので先生のところに伺う事は叶いませんが、先生の見解がお聞きする事が出来ましたら、循環器内科でのセカンドオピニオンも考えたいと思っております。
初めまして！
ご質問ありがとうございます。
① 「スタチンを飲む前はなかったプラークが、飲んでから形成され悪化したのはなぜか？」
→スタチン開始3ヶ月後以降のLDLコレステロール値の推移が不明の為、明瞭なことは言えませんが、仮にその後も目標域を常に維持できていたとしても、「一般的に」プラークが形成される要因はLDLコレステロールのみではありません。
あくまで一要因に過ぎませんので、LDLコレステロールを良好にコントロールしているにも関わらず、プラークが形成・増悪していく場合には、他の要因を検討する必要があります。
例えば、血圧・血糖高値、喫煙、運動量が減ったなど、他の要因がないか一度見直してみるのも一手です。
② 「CKが上昇傾向なのにスタチンを増量しても問題ないのか？円形脱毛との因果関係は？」
→まず、CKの上昇がスタチンと真に関与しているのかどうかから検討する必要があります。その為には、CKに影響を与える他の因子、例えば甲状腺疾患や筋関連疾患がないか等の評価が必要です。
その上で、”スタチンの関与が疑われる場合には”、「一般的には」増量は回避することが多いですが、主治医が増量したということは、CK上昇の要因をスタチンの関与とは考えていない可能性があります。ここでは文章のみでのやり取りとなりますので、これ以上のことは言及困難です。一度、主治医に不安な点はご相談いただければ、主治医なりの考えを教えてくれるものと考えます。
尚、円形脱毛との因果関係についても、他の要因（女性ホルモンの低下など）から考える必要がありますので、こちらも皮膚科の主治医に相談してみることを推奨致します。
※ 当コメントは、いただいた情報に対する”一般論”としてご回答しております。治療方針等につきましては、”必ず”近医または主治医の指導を仰いでいただきますようお願い致します。
アトルバスタチン錠とパンテチン錠は併用しても問題ないのでしょうか？
初めまして！
ご質問ありがとうございます。
「一般的に」アトルバスタチン含むスタチン製剤とパンテチンの併用は問題ありません。
ただし、サプリメントとしてパンテチンを内服される場合は、必ずスタチンの処方医にその旨をお伝えいただきますようお願い致します（採血の結果の解釈などに影響が出る可能性があります）。
※ 当コメントは、いただいた情報に対する”一般論”としてご回答しております。治療方針等につきましては、”必ず”近医または主治医の指導を仰いでいただきますようお願い致します。